Imię i nazwisko *
Email *
Numer telefonu *
Wiek *
Wzrost (cm) *
Masa ciała (kg) *
Obwód talii *
Obwód bioder *
Wykonywany zawód *
Godziny pracy *
Czy występują u Pana/Pani alergie pokarmowe? Jeśli tak, jakie? *
Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś suplementy diety? Jeśli tak, jakie? *
Jakie leki przyjmuje Pan/Pani na stałe? (insulina, leki hipoglikemizujące, leki na nadciśnienie, itd.) *
W jaki sposób podaje Pan/Pani insulinę? (osobista pompa insulinowa, wstrzykiwacze typu pen) *
Na jaki typ cukrzycy Pan/Pani choruję? (typ I, typ II, typ III, ciążowa) *
Kiedy zdiagnozowano u Pana/Pani cukrzycę? *
Czy oprócz cukrzycy choruje Pan/Pani na inne choroby przewlekłe? Jeśli tak, jakie? *
Jeśli tak proszę wypisać dawki.
Jakie ma Pan/Pani ustalone przeliczniki stosowane do posiłków? *
Czy występują i w jakich porach, sytuacjach hiperglikemie? *
Czy występują i w jakich porach, sytuacjach hipoglikemie? *
O której Pan/Pani wstaje i kładzie się spać? *
Ile posiłków dziennie Pan/Pani spożywa? *
Czy je Pan/Pani między posiłkami? Jeśli tak, w jakich sytuacjach? *
Jak często je Pan/Pani słodycze? *
Ile płynów wypija Pan/Pani na dzień? Proszę podać rodzaj płynów (soki, woda, itd) *
Czy słodzi Pan/Pani kawę, herbatę? Czym i w jakiej ilości? *
Czy spożywa Pan/Pani alkohol? Jeśli tak, jaki rodzaj i jak często? *
Proszę wymienić produkty, których Pan/Pani wyjątkowo nie lubi, które nie mogłyby się znaleźć w przygotowanym jadłospisie. *
Jakie pieczywo Pan/Pani spożywa? *
Czym smaruje Pan/Pani pieczywo? (masło, margaryna, pasztet, serek, itd.) *
Jak często jada Pan/Pani warzywa? Jakie najczęściej? *
Jak często jada Pan/Pani owoce? Jakie najczęściej? *
Czy spożywa Pan/Pani mięso? Jeśli tak, jakie? *
Jakie przyprawy stosuje Pan/Pani do przygotowywania posiłków? *
Czy często jada Pana/Pani poza domem? Jeśli tak, jakiego rodzaju są to posiłki? *
Jak często się Pan/Pani wypróżnia? *
Czy stosowal Pan/Pani wcześniej jakieś diety? Jeśli tak, jakie i z jakim efektem? *