Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i nazwisko *Email *Numer telefonu *Wiek *Wzrost (cm) *Masa ciała (kg) *Obwód talii *Obwód bioder *Czy jest Pani w ciąży *Tak NieNie dotyczyCzy występują u Pana/Pani alergie pokarmowe? Jeśli tak, jakie? *Czy uprawia Pan/Pani sport? Jak często? *Nie uprawiam1-2 razy w tygodniu >3 razy w tygodniuNa jaki typ cukrzycy Pan/Pani choruje? (typ I, typ II, typ III, ciążowa) *Kiedy zdiagnozowano u Pana/Pani cukrzycę? *W jaki sposób podaje Pan/Pani insulinę? (osobista pompa insulinowa, wstrzykiwacze typu pen) *Czy jest Pan/Pani leczona za pomocą stałych dawek insuliny? *Tak NieJeśli tak proszę wypisać dawki.Czy oprócz cukrzycy choruje Pan/Pani na inne choroby przewlekłe? Jeśli tak, jakie? *Jakie leki przyjmuje Pan/Pani na stałe? (insulina, leki hipoglikemizujące, leki na nadciśnienie, itd.) *Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś suplementy diety? Jeśli tak, jakie? *Wyślij