Imię i nazwisko *

Email *

Numer telefonu *

Wiek *

Wzrost (cm) *

Masa ciała (kg) *

Obwód talii *

Obwód bioder *

Czy jest Pani w ciąży *

• Tak
• Nie
• Nie dotyczy

Czy występują u Pana/Pani alergie pokarmowe? Jeśli tak, jakie? *

Czy uprawia Pan/Pani sport? Jak często? *

• Nie uprawiam
• 1-2 razy w tygodniu
• >3 razy w tygodniu

Na jaki typ cukrzycy Pan/Pani choruje? (typ I, typ II, typ III, ciążowa) *

Kiedy zdiagnozowano u Pana/Pani cukrzycę? *

W jaki sposób podaje Pan/Pani insulinę? (osobista pompa insulinowa, wstrzykiwacze typu pen) *

Czy jest Pan/Pani leczona za pomocą stałych dawek insuliny? *

• Tak
• Nie

Jeśli tak proszę wypisać dawki.

Czy oprócz cukrzycy choruje Pan/Pani na inne choroby przewlekłe? Jeśli tak, jakie? *

Jakie leki przyjmuje Pan/Pani na stałe? (insulina, leki hipoglikemizujące, leki na nadciśnienie, itd.) *

Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś suplementy diety? Jeśli tak, jakie? *

Wyślij